“Bu istem [eşitlik], ya -özellikle ilk başta, örneğin köylüler savaşında durum budur- apaçık toplumsal eşitsizliklere karşı zengin ile yoksul, efendi ile köle, harvurup harman savuranlar ile açlık çekenler arasındaki karşıtlığa karşı kendiliğinden bir tepkidir; böyle bir tepki olarak o, yalnızca devrimci içgüdünün dışavurumudur ve doğrulanmasını da burada –yalnızca burada– bulur. Ya da burjuva eşitlik istemine karşı, bu istemden az çok doğru ve daha ileri giden istemler çıkaran tepkiden doğmuş bulunan bu istem, işçileri kapitalistlere karşı, kapitalistlerin kendi savları yardımıyla ayaklandırmak için bir ajitasyon aracı hizmeti görür ve bu durumda bu istem, burjuva eşitliğin kendisiyle ayakta durur ve onunla birlikte yıkılır. Her iki durumda da proleter eşitlik isteminin gerçek içeriği, sınıfların kaldırılmasıdır. Bundan öte bir eşitlik istemi, zorunlu olarak saçmadır.”

F. Engels, Anti-Dühring'ten

Sağlıkta Doku Uyuşmazlığı

Sosyal güvenlik, sağlık alanı ve kamu yönetimi konularında 1980 sonrasında yaşanan köklü dönüşümler daha önce Özgürlük Dünyası’nda[1][2] tartışılmış ve olası sonuçları değerlendirilmişti.

Türkiye’de sağlık sisteminde “dönüşümü” belirleyen uluslararası sermaye grupları (DTÖ, IMF, DB, AB…) sürece ağırlığını koydu… Dünya Ticaret Örgütü (DTÖ) ile 1995 de yapılan “Hizmet Ticareti Genel Anlaşması” (GATS) daha fazla liberalizasyon ve piyasa önerileriyle kârı maksimize etme anlayışına uygun olarak dayatıldı. Bu dayatma içerisinde kamusal olarak nitelenen; uzmanlık gerektiren mesleki hizmetler, eğitim hizmetleri, sağlık ve sosyal hizmetler başlıcalarıydı… Hizmetler sektöründeki liberalleşmenin kimin çıkarına işleyeceği aşikâr belli iken, kâr amacı gütmemesi gereken sağlık ve eğitim gibi alanları da kapsaması ve rekabete açık bir ekonomik faaliyet haline getirilmesi önemli sosyal sorunları beraberinde getirecekti…

Hizmetlerin piyasalaşması sürecinde ulusal sermaye cephesi (TİSK, TOBB, TUSİAD…) ekonomide devleti sınırlayıp, piyasa ekonomisine işlerlik kazandırarak, devlete “piyasada aktör değil, regülatör” misyonu yükledi. Neoliberal politikaların sağlık ayağındaki uygulamaları ile sosyal güvenlik sisteminin bütçe üzerindeki yükü azaltılacak yani devletin üzerinden inen yük vatandaşın üzerine binecek; sosyal sigorta sistemine sürekli ve belirsiz kaynak aktarımı ortadan kalkacak yani halktan toplanan sigorta primleriyle (ek vergilerle) finansman güvencesi sağlanacak, kaynağın özel sektöre aktarılmasıyla da ‘rekabet’ ortamında ve piyasa koşullarında ‘hizmet’ verilecekti... Kurgu buydu…

Bu kurguya uygun olarak “sağlıkta istikrarı” yakalamak için 20 yılı aşkın süre mücadele veren sermaye cephesi; AKP’nin tek başına iktidara gelmesi ile amacına ulaşma fırsatını yakaladı. Dünya Bankası (DB) tarafından Haziran 2002’de yayınlanan Rapor[3] AKP’nin gerek parti, gerekse hükümet programlarında sağlıkla ilgili politikalarının kaynağını oluşturdu. Ancak, DB’nin finansal desteğine rağmen istenilen yol alınamadı.

AKP Kasım 2002’de hükümet oldu ve 2003’de “Hükümet Programı ve Acil Eylem Planı” içerisinde sağlık ve sosyal güvenlikle ilgili hedeflerini sıraladı. Devamında DB’nin akıl hocalığıyla hazırlanan Sağlıkta Dönüşüm Projesi[4] (SDP) tartışmaya açıldı. Aynı günlerde Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan ilk düzenlemenin “Teşhis ve tedavi amacıyla özel sağlık kurum ve kuruluşlarına hasta sevkine ilişkin” tebliğ ile yapılması anlamlıydı.

Hükümet, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu[5] (SSGSS) ile sistemi tümden değiştirmeye çalışırken bu girişime karşı toplumdan şiddetli karşı duruş gelişti. Devamında Anayasa Mahkemesi kararı ile Yasa tümden uygulanamaz hale geldi. Toplumsal tepkiyi zamana yayarak susturan, Anayasa Mahkemesi’ni de ‘ikna’ eden Hükümet SSGSS’yi TBMM’den geçirerek yeniden yayınladı. Anayasa Mahkemesi de önceki kararlarını görmezden geldi!

Hükümetin 9 yıl içerisinde sistemi tümden değiştirmeye yönelik hazırladığı her yeni yasal düzenleme alanda yeni karmaşaların yaşanmasına neden olurken geldik bugüne...

AKP HÜKÜMETİ NELER SÖYLEDİ, NE KADARINI GERÇEKLEŞTİRDİ?

Toplumsal beklenti; tüm nüfusun sosyal güvenlik kapsamına alınması ve sağlık hizmetlerinden yararlanması, sosyal güvenlik sistemlerinin belirli bir standart ve yeterlilikle tek merkezden idare edilmesiydi. AKP Hükümeti de bu konularda sorunlara ‘çözüm’ adına genel kabul gören argümanları kullandı. Genel Sağlık Sigortası (GSS); “Sosyal güvenlik kuruluşlarında tek çatı altında norm ve standart birliği sağlayacak”, “tüm nüfusu kapsayacak”, “sağlık sistemine sürekli ve belirsiz bir kaynak aktarımı gereği ortadan kalkacak”, “sağlık hizmeti; kolay, erişilebilir, çağdaş düzeyde ve etkili olacak, tüm bireylere adalet ve eşitlik ilkesine uygun olarak sağlık güvencesi sağlanacak”, “18 yaş altındaki herkes sosyal güvenlik kapsamına alınacak”… Hükümete göre; “kaynaklar birinci basamak hizmetlerden çok hastanelere aktarılmış, tüm hizmet sunucuları tedavi edici hizmetlerin sağlanmasına yoğunlaşmış”, “koruyucu ve halk sağlığı hizmetlerine yeterince pay ayrılmamış"… SDP “hastaların ve sağlık çalışanlarının göreceli durumlarını iyileştirecek”, “hizmet planlaması, uygulaması ve değerlendirilmesinde hizmeti kullananlar da yer alacak”, “hizmet; toplum katılımı ilkeleri üzerine oturtulacak”, “sevk zinciri sağlıklı hale getirilecek, ihtisas hastanelerinde anlamsız yığılmalar önlenecek”…

Başka bir anlatımla: Serbest piyasa koşullarında sağlık hizmet sunumu, tüm bireylerin sağlık giderlerine katılması sonucu sürekli mali kaynak yaratılmasıyla gerçekleşecekti. Herkesten sağlık sigorta primi (ek vergi) toplanmasını ve prim karşılığı olmayan ödemelerin kaldırılmasını hedeflediler. “Prim nasıl toplanacak?” ya da “Finansman nereden-nasıl sağlanacak?” sorularının yanıtını vermekte zorlandılar ve prim toplayamadıkları için prim ödemeyenlerin sağlık giderlerini sübvanse etmeye devam ettiler. Sosyal güvenlik sisteminin bütçe üzerindeki finansal yükünün azaltılması sağlanamadı, sigortalıların katkısına rağmen bütçe üzerindeki yük her geçen yıl daha da arttı. Devlet, prim tahsilât oranını yükseltemedi, prime esas kazancın düşük gösterilmesini ve kayıtdışı istihdamı engelleyemedi. Bu sebeplerle de Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)’nın açığı azalacağına giderek daha da artar oldu. Devlet geçiş döneminde piyasayı istenen/arzulanan kıvama getirebilmek adına hizmet sunumu için SGK kanalıyla kaynak aktarımını sürekli artırdı. Nitekim bu politikalara uyumlu olarak; 2002'de yaklaşık 7,8 milyar TL olan toplam sağlık harcaması 2010 yılında 32,1 milyar TL’ye çıktı.

Tüm nüfusu kapsama alamadılar ve kamu çalışanlarını ayrı tuttular. Hükümetin 18 yaş altı için söylemleri de hayatta karşılığını bulmadı. 18 yaş altı sahipsiz çocuklar için mevcut uygulamalar sürdürüldü. Çocuklar sağlık kuruluşlarına doğrudan kabul edilirken katkı ve katılım payı uygulamasından muaf olamadılar. Adına prim ödenmeyen çocukların yasa gereğince ebeveynleri borçlandırıldılar.

GSS’nin “en önemli ayaklarından birisi” olarak kabul edilen Temel Teminat Paketi (TTP) “finansal açıdan uygulamaları tehlikeye sokacak istisnai başlıklar ve hizmetler paket içinde öncelikle yer almamalıdır” öngörüsünden hareketle “sürekli güncelleştirilen dinamik bir yapıda sürdürülerek” sağlık hizmetlerinin kapsamı belirlenecekti. Yani TTP kapsamı daraltılırken, katkı payları artırılacaktı. Ancak, bugün TTP için uygun koşulların yeterince oluşmamasından dolayı GSS için arzulanan ek finansman desteği de sağlanamıyor. Sistemin oturmasından sonra TTP dışında, ek hizmet almak isteyen kimseler hizmetin karşılığını (ek primler) ödemek suretiyle Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) kapsamında sağlık yardımı alabilecekler. Başka bir anlatımla, beklenen tedavi masrafları yüksek olan kronik ve ölümcül hastalıklar paket dışında bırakılacak ve TSS’ye yönlendirilecekti. Bu sistem için henüz uygun ortam oluşturulamadı. Benzetme yaparsak; GSS araçlardaki ‘zorunlu trafik sigortası’, TSS ise tercihe bağlı ‘kasko sigortası’ ile aynı özelliklere sahiptir.

Hükümet birkaç kez sevk sistemi uygulaması girişiminde bulundu ancak hesap tutmadı; bir tarafta gerek kamu gerekse özel sektörde ikinci ve üçüncü basamakta hastane girdileri azaldı, diğer tarafta halkın memnuniyetsizliği arttı. “Parayı verebilen istediği gibi ikinci-üçüncü basamakta hizmetten yararlansın” anlayışına uygun olarak; sevki olan ve olmayan hastalar için farklı ücret alınmasının sağlanması daha cazip geldi.

Hükümet umutlarını katkı ve katılım paylarına bağlamıştı. Her yıl yeniden tespit edilecek yeni rakamlar üzerinden birinci basamak hariç ek ücret alınacaktı. 2009 yılında 466 milyon, 2010 yılında 1 milyar 377 milyon TL “muayene katkı payı” toplandı.[6] Rakamları istedikleri gibi artırıp katkı payı alamadılar. Hükümet yasaya rağmen birinci basamakta 2 TL muayene ücreti zorunluluğu getirmek istedi, ancak uygulama yargıya takıldı ve iptal edildi. Katkı/katılım payı bu haliyle dahi sağlık hizmetini zorlaştırıyor; 5–8 TL katkı payını ödemekten imtina edenler acil servisleri doldurarak “hizmet” almaya çalışıyorlar. Bu sebeple katkı payı uygulaması sonrasında acil hastalar acil servislerden hizmet alamaz oldular. Daha önce “Suiistimallerin önlenebilmesi ve gereksiz kullanımın azaltılabilmesi amacıyla, sağlık hizmetlerinin tamamından belirli oranlarda katkı payı alınacaktır” vurgusu yapılmıştı. Bir süre sonra her türlü yataklı tedavi ve laboratuar tetkiklerinden de GSS kapsamında katılım payı alınacak.

Hükümet, birinci basamakta “sağlık kurumlarının yerinde, yeterli ve etkin kullanılamadığını ve toplumun sağlık düzeyinde istenen düzeye ulaşılamadığını” belirterek çözümün Aile Hekimliği sisteminde olduğunu söyledi. GSS’nin temelini oluşturacak Aile Hekimliği tüm Türkiye’de başlatıldı, ancak 6 yıldır “pilot” yasa ile uygulanıyor. Aile Hekimliği gerçek uygulamada prim ödentileri üzerinden işleyecek; aile hekimi, kendisine kayıtlı hastalara hizmet verdiği sürece ücretini alabilecek, kayıtlı kişi sayısı arttıkça kazancı da doğru orantılı artacak. Koruyucu sağlık hizmetlerinin konuşulmadığı bir ortamda, kayıtlı sayısını artırmanın bir başka yolu; hekimler arasındaki rekabet, “müşteriyi memnun etmenin ve kaybetmemenin yolları” bulunacak.

Hükümet; toplum katılımından söz ederken ilk günden beri “kamu sağlık kuruluşları” yerine “sağlık işletmeleri” kavramını kullanıyor. “Kamu Hastane Birlikleri” uygulaması ile hastane yönetimlerini ilgileri olsa olsa ‘işletmecilik’ düzeyinde olabilecek yerel eşrafa terk etmeye hazırlanıyor. Hastaneleri sınıflandıran/yıldızlandıran ve verimsizleri saf dışı bırakan bu uygulama; sağlığın meta haline getirilmesinin, kamunun özelleştirilerek piyasada rekabetin önlenmesinin ve serbest piyasa koşullarının hazırlanmasının olmazsa olmazıydı. Ancak hedef tutmadı, yasa tasarısı 6 yıldır TBMM’de bekliyor.

Hükümet 5510 sayılı SSGSS gereğince Yeşil Kart uygulamasını ortadan kaldırılacak. Taslak olarak TBMM’de bekleyen “Sosyal Yardımlar ve Primsiz Ödemeler Kanunu” yürürlüğe girdiğinde yeni uygulama başlatılacak; Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkındaki 3816 sayılı Kanun yürürlükten kalkacak, Yeşil Kartlılar Sağlık Bakanlığı’ndan alınıp SGK’ya devredilecek. Yapılan hazırlığa göre kişisel yaşam düzeyi brüt asgari ücretin 1/3’den (2011 rakamlarıyla 265,5 TL) az olanlara Yeşil Kart verilecek. 2010 rakamlarıyla 9 milyon 450 bin Yeşil Kartlıyı etkileyecek düzenlemenin 1 Ekim 2008’de uygulamaya girmesi beklenirken önce 1 Ekim 2010, sonra da 1 Ocak 2012 tarihine ertelendi.

Toplum sağlığını gözeten herkesin savunduğu, halkın yararına bir düzenleme olan ‘tam gün’ beklentisi Sağlık Bakanlığı’nın halkın mağduriyeti üzerinden kurduğu, çalışanları da korumayan, başlangıcı doğru gerisi yalan cümlelere dönüştü. Hükümet, “Tam Gün Yasası”[7] ile tüm sağlık çalışanlarının sözleşmeli hale getirilmesini hedefledi. Ancak, Yasa’da önce Anayasa Mahkemesi daha sonra Danıştay kararlarıyla yapılan değişiklikler durumu içinden çıkılmaz hale getirdi ve amaca ulaşılamadı.

Hükümet SDP çerçevesinde ilaç ile ilgili yasaların büyük bölümünü değiştirerek, mevzuat anlamında çok büyük bir yol kat etti. 2004 yılında SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na devredilmesiyle SSK ilaç pazarı da serbest eczanelere açıldı. SGK serbest eczane kanalından ilaç almaya başladığında ilaç harcaması 3 katına çıktı ve SGK hiç beklenmediği ölçüde açıklar verdi. 2003–2009 arasında ilaç pazarında kutu bazında %62 civarında, TL bazında %130 oranında artış gerçekleşti. Aynı dönemde TL bazında yerli ilaç kullanımı %14 oranında azalırken, ithal ilaç kullanımı %14.5 oranında arttı. İlaç fiyatları düşürülürken tüketim artırıldı, kamunun karşıladığı yıllık ilaç tüketimi 2004’te 4,5 milyar dolar iken 2009 sonu itibarı ile yıllık 12 milyar dolara çıkarıldı. İlacın tam bir piyasa malı gibi değerlendirildiği bu süreçte pazar ciddi biçimde büyürken, eczacıların kârlılıkları azaldı. Büyümeye rağmen birçok eczane ekonomik darboğaza girdi ve çok sayıda eczane kapanma tehlikesi ile yüz yüze geldi. 2003 ile 2009 yılları arasında ilaç fiyatları yaklaşık %77 oranında düşerken, harcamalardaki görünür artış düşündürücüydü.[8] Şu dönemde ilaç sanayisinin %70’i yabancı ilaç tekellerinin eline geçmiş durumda ve Türkiye dünya ölçeğinde en çok ilaç tüketen 12. ülke oldu.[9]

İlaç fiyatlarındaki düşüşe rağmen eşdeğer ilaç uygulaması nedeniyle ilaç katılım payları arttı ve hastanın ödediği miktarlar hasta ve hasta sahiplerini zorlar oldu. Piyasada en ucuz eşdeğer ilacın bulunmaması (!) durumunda hasta ilacın parasının tamamını ödemek durumunda kaldı.

Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT) muayene ücretleri tahsilâtını eczaneler aracılığı ile yapılmasını hükme bağlanmasıyla eczacılar zorla SGK tahsildarı haline getirildi, gerekli-gereksiz artan muayene ücretleri nedeniyle de vatandaşlarla karşı karşıya bırakıldı.

“İlaç Takip Sistemi” gereği ürünler üzerinden “kupür” kaldırıldı, yerine “karekod” adıyla yeni bir tanımlayıcı konuldu. Amaç uluslararası tekellerin ülkelerde ilaçların her birimini izlemesi ve ilaçların hareketlerini veri halinde görmesini sağlamak için alt yapı oluşturulmasıdır. İlaç tekelleri bu verileri kendi çıkarları doğrultusunda anlamlı sonuçlara çevirerek politika üretmek istemektedirler.

Eczaneler, SGK ve cepten ödemeler için iki ayrı fiyat tarifesi uygulamaktadırlar. İlaç kutularında fiyat olmaması özellikle reçetesiz satılan ilaçlarda haksız rekabetin önünü açacak ve meslek etiğine aykırı davranışları artıracaktır[10].

İlaçlar yeniden sınıflandırılarak, reçetesiz ilaçların fiyatlarını serbest bırakıp, geri ödeme listelerinden çıkaracak ve reklamlarının yapılmasına imkân tanıyacak yasa hazırlıkları; “zincir eczane” uygulamasına geçilmesi ve marketlerde ilaç satışı gelecekte ülkemizde eczacıların alandan silinmesine yönelik politikalardır.

SAĞLIK POLİTİKALARININ SGK CEPHESİNDE ALGILANIŞI

Sağlık hizmetlerinin; türlerini, miktarlarını, kullanım sürelerinin kapsamını (teşhis ve tedavi yöntemleri, yol, yatak ve yemek giderleri, özel sağlık kuruluşlarının alacağı ek/fark ücretler) ve katılım payını SGK Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu (SHFK) belirlemektedir. SHFK; devletin doğrudan/dolaylı sübvansiyonları, kanıta dayalı tıp uygulamaları, teşhis ve tedavi maliyetini esas alan maliyet-etkililik ölçütleri, GSS bütçesi (önceki yılın sağlık giderleri) gibi kriterleri dikkate alarak ve SGK lehine dinamik süreç oluşturup sürekli güncelleme yapmayı hedeflemektedir. Giderler arttığında devlet sübvanse edecek, devlet yardım etmediğinde hizmetin kapsamı daralırken ödentiler yükselecek... Gerekirse bazı sağlık hizmetleri kapsamdan çıkarılacak...

Hükümet sağlık personelinin ücretlerini düşük tutmakta, SGK tarafından belirlenen “performans kriterleri” gereği “performansa dayalı döner sermaye sistemi” uygulamaları ile ücretler dengelenmektedir.

Sağlık çalışanlarının toplum sağlığına yönelik faaliyetlerinde ek ücret ödenmiyor. Ancak, tedavi hizmetlerinin teşvik edilmesi nedeniyle, iyileştirilen insan sayısını değil yapılan işlem sayısını artıran sağlık personeli, ortamını bulduğunda, döner sermaye girişini ve dolayısıyla ücretini gerçek dışı yükseltiyor. Herkesin gözünün diğerinin aldığı parada olduğu bir ortamda iş barışı giderek bozuluyor. Tabii bir gerçek daha var ki; sağlık kuruluşlarının döner sermayesi, nakit para değil sosyal güvenlik sistemi üzerinden artıyor ve SGK’nın tedavi hizmetlerine ayırdığı bütçe sabit. Mevcut kaynaktan bir kesimin fazla yararlanması diğer bir kesimin az yararlanması sonucunu doğuruyor. Sağlık Bakanlığı, ‘geçiş’ döneminde, ahlaki olmayan olası işlemleri görmezden geliyor ve SGK sürekli “yolsuzluk” soruşturmaları yürütüyor. Diğer tarafta, piyasa ve arz-talep kavramlarını gözeterek hizmet veren özel sağlık sektöründe de çalışanların değil patronların talebiyle gereksiz işlemler artıyor. Sonuç olarak; SGK, hastalar ve gereksiz işlem yapan/yapmaya zorlanan sağlık personeli zarar görecek. Öyle görünüyor ki; yasal düzenlemeler tamamlandığında, döner sermaye girdileri dramatik şekilde düşecek, eş zamanlı olarak (başka bir yasa taslağında hazırlık yapan) Hükümet, döner sermaye ödemelerini kaldıracak.

SAĞLIK POLİTİKALARININ HALK CEPHESİNDE ALGILANIŞI

Tüm hizmet sunucularının tedavi edici hizmetlere yoğunlaşması sonucu poliklinik sayısı %53, yatan hasta sayısı %60, bazı laboratuar tetkikleri yaklaşık %70–250 oranında artmıştır.[11] SSK ve Bağ-Kur’lu hastaların sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkının genişletilmesi, SSK ve Yeşil Kart sahibi hastaların serbest eczanelerden ilaç alabilmesi, hastaların sevk sistemi olmadan ikinci, üçüncü basamak ile özel sağlık kuruluşlarına başvurabilmesi, prim ödeme şartı aranmaksızın aile hekimliği hizmetinin alınabilmesi halkın memnuniyet katsayısını artırmaktadır.

Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından 2006 yılında “Sağlık Hizmetleri Memnuniyet Araştırması” [12] adı altında uygulanan ankete göre bireylerin %52,7’si 2003-2006 arasındaki sağlık hizmetlerine yönelik çalışmaları “başarılı” buluyor. Sürekli muayene edilen ve tetkikleri defalarca yapılan, hastanelere yatırılan, ameliyatları yapılan hastalar, tüm bu işlemlerin gerekliliğini-gereksizliğini sorgulama şansına dahi sahip olmadan gösterilen ilgiden hoşnut oldular. Nitekim aynı araştırmada bireylerin %78,1’i aile hekimliğini “faydalı” bulmuş, ancak bu kişilerin %84,3’nün aile hekimliği hakkında “bilgisi olmadığı” belirlenmiştir. Aynı kişilerin sağlık alanındaki yetersizliklerin sorumlusunun %52,8 oranında “doktorlar” olduğunu belirttiklerini de görüyoruz.

Koruyucu sağlık hizmetlerinin önemsenmediği bir dönemde vatandaş sağlık hizmetlerinden memnun, ancak; birinci basamak sağlık hizmetlerini veren sağlık ocakları, verem savaş dispanserleri, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri yok edilirken, sağlık göstergelerinde beklenen olumsuz değişiklikler zamanla ortaya çıkacak.

Muayenehane mağduriyeti sonrasında getirilen “Tam Gün” yasası halk cephesinde görece “iyilik hali” olarak algılandı. Gerçekte; özel muayenehanelerde yapılanlar yeni düzenlemelerle “mesai dışı fazla çalışma” adı altında hastanelerde mesai sonrasına kaydırılacak ve hastalar için hastaneye ödenecek ek fatura muayenehanelerde ödenenlerden farklı olmayacak. Bugün sadece muayene, ilaç, ortez-protez, iyileştirme araç ve gereçlerinden alınan katkı payı hastaları zorlarken tüm işlemlerden alınacak olan ek ücretler tedavi edici hizmetlerdeki “iyilik” halini sadece ekonomik durumu iyi olanlar için anlamlı hale getirecek.

Sağlık hizmetinden yararlanma hakkının GSS primi ödemek koşuluyla verileceği, prim borcu olanların hizmetten yararlanamayacağı, istendiğinde katılım payı ödemesinin zorunlu (provizyon alınacak) olacağı, “istisnai” hizmetler ve “otelcilik” hizmetlerinden fiyatların 3 katına kadar ek ücret alınacağını ortamı toplum henüz tam anlamıyla bilmiyor.

SAĞLIK POLİTİKALARININ SAĞLIK ÇALIŞANLARI CEPHESİNDE ALGILANIŞI

İş Yasası’na bağlı olarak, iş güvencesi olmaksızın, tam gün çalışacak ve ücretleri döner sermaye gelirinden karşılanacak sağlık çalışanları izlenen politikaların ince ayrıntılarını görebiliyor. Sağlıkta yeni istihdam modelleri yaratılıyor; “sözleşmeli” statüsü ile toplu iş sözleşmesi hakkı olmayan, her yıl “performans ölçütleri” ile ücretlendirilen, işçi sayılmayan ve devlet memuru gibi tarif edilen çalışanlar… Kamu hastanelerinde; sağlık hizmetleri ve yardımcı sağlık hizmetleri sınıfına dahil personel tarafından yerine getirilmesi gereken hizmetler, taşeronlaştırma yoluyla dışarıdan istihdamla ve ihale yoluyla sağlanıyor. Sonuç; taşeron marifetiyle ya da “istihdam büroları” aracılığıyla çalıştırılacak, sendikalaşamayan ve asgari düzeyde ücret alan kamu çalışanları...

Devlet, sistemin finansal yükünü ‘sağlık işletmeleri’ oluşturarak yerele devretmeye ve ikinci aşamada ‘döner sermaye’ uygulamasına son vermeye hazırlanıyor.[13] Amaç; daha hızlı şekilde sağlık hizmetleri verebilecek personel temin edilmesi, “performans sistemi” ile verimliliğin artırılması, bütçeye ek yük getirmemek üzere ücretlerin döner sermaye gelirinden yani dolaylı olarak halkın cebinden karşılanmasıdır. Yeni sistem ücretlendirme konusunda farklı politikalar uyguluyor; örneğin aile hekimine yüksek ücretler öderken, kamuda çalışanlara aynı ücretin dörtte birini ödüyor. Başlangıç için ‘döner sermaye’ üzerinden ya da DB kaynaklı yüksek ücret vaat ediyor, sonrasında, döner sermaye uygulamasının sağlık işletmesine dönüştürülmesi ve iş güvencesi olmayan bir yıl süreli sözleşmeler ile ücretleri kontrol altına almayı hedefliyor. Yeni sistem normal mesai süresinde bugün alınan ücretin altında ücret alma gibi bir tehlikeyi de potansiyel olarak içinde taşıyor.

Sağlık Bakanlığı’na göre “Tam Gün” yasası hekime bir ‘fırsat’ tanıyor; 45 saatlik haftalık çalışma süresini 40 saate indiriyor ve kamuyu tercih edenlere, “mesai dışı fazla çalışma” ile kamu hastanesini özel gibi kullanma ‘olanağı’ sağlanıyor. Sistem öncelikle hastaneleri ve hekimleri ekonomik açmaza sokuyor, sonra mesai dışı ek çalışma ile fazla kazanmak isteyenlere para kazanmanın ‘sınırsız’ seçeneklerini sunuyor. Başka bir açıdan baktığımızda; tam gün çalışanlara ek ücret verilmeden, hekimlerin ‘sur-time’ çalışmayla mali özlük haklarını kendilerinin iyileştirebileceği söyleniyor. Çözüm adına; daha önce kamuda çalışanlar için uygulanan “kısmi zamanlı özel çalışma”, bu defa “kısmi zamanlı resmi çalışma” şekline dönüştürülüyor. “Ne kadar iş varsa o kadar çalışma süresi” olarak uygulanan söz konusu “esnek çalışma” modelinde günlük ek mesai süresini hasta sayısı belirliyor. Çalışanın iş gücü kullanımı ve aldığı ücretin belirleyeni arz-talep dengesi; hizmetin kalitesinin belirleyicisi ise, “müşterinin memnuniyeti” oluyor. Türk Tabipleri Birliği (TTB) Merkez Konseyi ise Bakanlığın sağlık personelini aldattığını söylüyor.[14]

Özetle; aşırı iş yükü ve uzun süreli çalışma; hizmetin niteliğini düşürecek, hasta-sağlık personeli ilişkisini bozacak, dolayısıyla tıbbi kötü uygulamaları artıracaktır. Bu durumu fark edenler, hastanın karşılaşacağı “tıbbî kötü uygulama (sağlık personelinin standart tıbbî uygulama yapmaması neticesi oluşan ve zarar meydana getiren fiil ve durum) nedeniyle oluşacak zararın tazminine yönelik” önlem olarak hekimlerin “meslekî malî sorumluluk sigortası” yaptırması zorunluluğunu getirdiler. Yapılan araştırmalara göre, benzer uygulama hiçbir ülkede yok ve dünyada ilk. Özel sigorta kuruluşlarına kaynak aktarmaya yönelik bu girişim, hekimleri ekonomik olarak daha da sarsacak. Hastalar ise mağduriyetlerinin tespiti değil, mağduriyete sebep olanların tespitine kadar mahkeme kapılarında süründürülecek.

Sağlık Bakanlığı “hoca farkı kaldırılıyor” halk yardakçısı mesajıyla üniversitelerde de “tam gün” ve “performansa dayalı ücretlendirme” modelini tartışmaya açtı. Sağlık Bakanı’nın ısrarla üzerinde durduğunun aksine hasta bakmak (para kazandırsa dahi) öğretim üyesinin asli görevi değil. Öğretim üyesi öğrencilerine eğitim vermek amacıyla hasta bakar, asli görevi bilim üretmek ve (bilimin ışığında) eğitim vermektir. Diğer taraftan, öğretim üyelerinin bu kaygıları ne kadar taşıdıkları da ayrı bir tartışma konusudur!.. Daha önce üniversite hastanelerindeki “öğretim üyesi özel muayene” uygulamalarının eğitime etkisini de benzer bir şekilde değerlendirmek gerektiğini belirtmek gerekiyor. Üniversitelerde eğitimin “özel muayene” ile bitirildiği, kendilerinin de tüketilme noktasına gelindiği dönemde bu uygulamaya karşı çıkmayan, örgütlü ve etkili bir duruş sergilemeyen üniversite öğretim üyelerinin ve uzmanlık derneklerinin bugünkü performans uygulamaları konusundaki çıkışları düşündürücüdür.

“Özel muayene” icat ederek, hem öğretim üyelerine sus payı verip, hem de üniversitelere önemli kaynak oluşturarak tıp eğitimi ve öğretimini de bitirenler, bugün bu uygulamayı kaldırırken, performans sistemini getirdiler. Üniversitelerdeki yeni düzenlemeyle finansal kaynak, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde olduğu gibi verilen sağlık hizmetleriyle alınan ücretlerden oluşturuluyor. Daha önce “daha fazla hasta” muayene ederek, asli işi olan eğitim-öğretimi yap(a)mayan öğretim üyeleri, bu defa, “daha fazla işlem” yaparak, aynı parayı kazanmaya teşvik ediliyor.

Düşük maaşları fazla çalışıp ek ücretlerle artırma çabası; tıp eğitimini olumsuz yönde etkileyecek, eğitimin niteliğini düşürecek, karmaşık hastaların tanı ve tedavi sürecini olumsuz etkileyecek, bilimsel araştırma yapmanın ve bilimsel gelişmeleri izlemenin nesnel koşullarını ortadan kaldıracaktır.

2004’den bu yana Sağlık Bakanlığı hastanelerinden tanıdığımız, 2011 itibarıyla üniversite hastanelerinde başlatılan “performans uygulamaları” ile ilgili TTB tarafından yapılan araştırmanın sonuçları çarpıcıdır.[15]

Performans uygulamasının “çalışma düzenine etkisi” araştırıldığında; harcama miktarlarını yükselten tetkik, lokal anestezi, yatırılan hasta ve konsültasyon isteme sayıları artarken; hasta başına düşen muayene süresi azalmıştır. Hekimlere göre; “endikasyonsuz müdahaleler”, “etik olmayan uygulamalar” ve “tıbbi hatalar (malpraktis)” artmış, topluma verilen “sağlık hizmetinin niteliği” azalmıştır.

Performans uygulamasının “eğitime etkisi” araştırıldığında; uygulamalı bir meslek olan tıp eğitiminde “beceri kazandırmaya ayrılan süre”, “hasta başı eğitim süresi” ve “asistanların teorik eğitimine ayrılan süre”, “sürekli tıp eğitimine katılma” ve “literatür okumaya ayrılan süre” azalmıştır. Hekimlere göre; eğiten ve eğitilenlerin koşullarında meydana gelen “nitelik kaybı” sonuçları uzun vadede gözlenebilecektir.

Uygulamanın “yönetimsel boyutu ve çalışma ilişkilerine etkisi” araştırıldığında; çalışanlar ve klinikler arasında artan rekabet ile “çalışma stresi” artışı gözlenmektedir. Diğer tarafta motivasyon ve denetimin azalması, performans uygulamasının felsefesine aykırı bir anlayış olarak değerlendirilmektedir. Ayrıca “mesleki örgütlenme arayışının” ve “mesleki geleceği görmenin” de azalması, çalışanlar arasında ortak mesleki hedeflerin kaybolduğunu da düşündürmektedir.

Uygulamanın “kurum içi ve kurum dışı iletişime etkisi” araştırıldığında; “arkadaş/meslektaşlar ile ilişki” ve “mesleki dayanışma” gibi meslek içi; “çalışanlar arasında işbirliği” ve “hekim dışı sağlık personeli ile ilişki” gibi ekip içi; “aile içi dayanışma” ve “paylaşım ilişkileri” gibi özel yaşamla ilgili; ve “yönetim ile ilişki” gibi dikey ilişkilerin öncesine göre azaldığı ifade edilmiştir.

Hekimlerin performans uygulamasının toplumsal sonuçlarına ilişkin düşünceleri ve önerdikleri hizmet sunum biçimi araştırıldığında; performans uygulaması “dürüst çalışmayı”, “mesleki doyum sağlayarak çalışmayı”, “bilimsel araştırma yapmaya ilgiyi” ve “topluma daha iyi hizmet verme olanağını” önemli oranlarda olumsuz yönde etkilemiştir. Bu bulgular hem mesleksel gelişim ve özgürleşme anlamında hem de topluma yarar sağlama anlamında süreçten duyulan memnuniyetsizliği, sürecin sorgulanması gerektirdiğini göstermektedir.

Araştırmada, performans uygulanmasının; hekimler arasında ücret eşitsizliği, sağlığı metalaştırması, hekimlerin emeğinin karşılığının verilmemesi, tanı ve uygulamalarda tıbbi endikasyonların genişletilmesi ve hekim dışı sağlık personelinin istihdamını sınırlaması gibi yönlerle, sağlık sistemine olumsuz olarak yansıdığı görülmüştür.

Ücret politikası konusunda hekimlerin büyük bir bölümü “özlük haklarında iyileştirmeye dayalı bir ücret politikası” (%79,7) ile birlikte sağlık hizmetinin devlet güvencesi altında herkese eşit, ücretsiz ve ulaşılabilir olması gerektiğini (%70,7) düşünmektedirler.

SAĞLIK İLE BERABER TIP EĞİTİMİNİN SERMAYELEŞTİRİLMESİ

Sağlığın piyasalaştırılması sürecine paralel olarak üniversitelerdeki “iş dünyasının taleplerine uygun nitelikte işgücü yetiştirilmesi” hedefiyle eğitimin tüm aşamaları yararcı/faydacı yapılanma içine sokuldu. Üniversiteyi bir firma olarak gören ve dahası eğitimi bir sektör olarak algılayan liberal anlayış toplumsal dokuyu tahrip etmeye başlarken, “eğitimin sermaye beklentisine uygun olarak üretilmesi” ve “alınıp satılmasını” gündeme getirdi. Tıp eğitimindeki dönüşüm ise sağlığın piyasalaşması için elzemdi…

Üniversitelerde piyasalaşma sürecinde de sermaye grupları belirleyici oldular. OECD’nin Türkiye için hazırladığı raporda “yasaların, öğretim üyesi ve üniversitelerin kendi şirketlerini kurmalarına olanak verecek şekilde değiştirilmesi gerektiği” belirtilebiliyor. TÜSİAD ve TİSK gibi işveren örgütleri “özgür ve demokratik gelişmiş ülkelerdeki üniversiteler serbest pazar ekonomisinin arz ve talep koşullarına uymak zorundadır” ya da “üniversiteler eğitim rekabetçi ekonominin ihtiyaçlarını karşılamıyor” diyebilmektedirler.

Üniversitelerde sermayenin/piyasanın arzuladığı “nicelik ve nitelikte” eğitim organizasyonları gerçekleştirilirken, bu alan sadece parasal değil ideolojik olarak da yatırım/kârlılık alanı olarak görülmektedir. Bilimsellik bitirilirken piyasa dinamikleri öne çıkartıldı. Eğitim kavramının içi boşaltılarak günlük yaşam alanlarının sermayenin ihtiyaçları doğrultusunda özelleştirilmesi/sermayeleştirilmesi için gerekli meşrulaştırma süreci akademik dünya tarafından gerçekleştirilirken; aynı akademik dünyada öğretim üyelerinin “tam gün” ya da “performansa bağlı ücret ödemesi” konularındaki bireysel çıkarlarına dokunulduğunda daha önce gör(e)mediklerini (eğitimin içinin boşaltıldığını) fark edebildiler!...

SAĞLIKTA EYLEMLİLİK SÜRECİ

SDP’nin açıklanmasıyla birlikte 2003’de başlayan hareketlilik hizmeti verenlerle birlikte hizmeti alanları da tedirgin etti. SDP’nin arkasındaki gücün DB ve IMF olması özellikle hekim dışı sağlık emekçilerini etkilerken; sağlık hizmetlerinden nemalanan hekimlerin üst gelir gruplarını da rahatsız etti. Bu dönemde Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası (SES) tabanında başlayan tartışma SES yönetimini önüne katmış, bu taraftan dillendirilen grev talebi TTB’yi de içine çekmiş, 6 ay gibi kısa süre içerisinde “sözün bittiği” kabullenilmiş ve “Halkın sağlık ve sosyal hizmet hakkı, iş güvencesi, insanca yaşayacak ücret için” 5 Kasım 2003’de grev/görev hayata geçirilmişti. Greve doğru “ücret sorunu” öncelenmesine rağmen "sağlıkta dönüşüm" sağlık çalışanları ile birlikte tüm toplumu ilgilendiren en önemli grev gerekçesi olmuştu. Türkiye’de sağlık sektöründe ilk kez bu kadar geniş katılımla yapılan greve toplum katılımı da üst düzeylerde gerçekleşmişti. Grev zamanlaması mükemmeldi ve büyük bir heyecan yaşanmıştı. Gerek SES, gerekse TTB yönetimi bazen eylemin önünde, bazen arkasında “gücünü fark etmiş”, her iki örgütün tabanındaki istek ve arzu ise yönetimleri aşmış ve mücadelenin önünü açmak gerekliliği kabullenilmişti.

5 Kasım grevinde üzerinde özellikle durulması gereken durum eyleme medyanın gösterdiği "sıradışı" ilgiydi. Sağlıkta yaşanan sorunları ve çözüm önerilerini gündeme getirme konusundaki medyada gözlenen duyarsızlık bu eylemde "duyarlılık" şeklinde gözlendi. Desteğin arkasındaki gerçek ise grev sonrasında medyanın "Sağlık Dönüşüm Projesi" söylemlerinde algılanır oldu.

Tabi hükümet de boş durmadı; gerek sağlık çalışanlarının, gerekse toplumun hoşnutsuzluğunu tersine çevirecek arayışlar içerisine girdi. Nitekim 5 Kasım’da gerçekleşen görkemli eylemden sonra, 24 Aralık’ta yapılan grev hayal kırıklığının yaşanmasına neden oldu. Hayal kırıklığının en önemli gerekçesi öne çıkan vurgunun “ücret sorunu” olması toplumun farklı kesimlerine “dönüşümün neler getireceğinin” yeterince anlatılmamasıydı. Hâlbuki SDP anlatılması durumunda toplumda algılanabilir olduğu her geçen gün daha net fark ediliyordu. Hayal kırıklığının bir başka gerekçesi de Sağlık Bakanının ücret sorununu çözeceğine dair verdiği mesajlardı. Sağlık Bakanlığının gündeme getirdiği “performansa bağlı döner sermaye ödemesi”[16] ile tüm sağlık çalışanlarına maaşa ilaveten belirli bir ücret ödenmesinin sağlanması ortamın basıncını düşürmüştü. Tabi ki medyanın sağlıktaki sıkıntıların çözümünü SDP içerisinde araması hükümetin işini daha da kolaylaştıracaktı. Performans uygulamasıyla en az ücreti alan sağlık emekçilerine verilen ‘kırıntı’ denebilecek ödemeler ile en fazla ücreti alan üst düzey hekim yöneticiler arasındaki fark 50 kat fazlasına kadar ulaşabiliyordu. Sonuçta Hükümet amacına ulaşmış sağlık çalışanlarını bölmüş, katmanlara ayırmış, dayanışmayı deforme etmiş ve katmanları yönetmeyi kolaylaştırmıştı. Nitekim 5 Kasım grevinde aktif katılımı sağlayan klinik şefleri sonraki grevlerde ‘grev kırıcı’ olarak sahneye çıkmışlardı. Daha sonra en az ücreti alanla en fazla alanlar arasındaki uçurumu düzenleyen Sağlık Bakanlığı ara grupları da kısmen memnun etmiş ve kendine çekmişti. Bu memnuniyet hekimlerin TTB’ye muhalefetini artırırken, TTB yönetiminin 10–11 Mart 2004 grevindeki gücünü ise neredeyse sıfırlamıştı.

SES ve TTB halkın sağlık sorunlarını gördüğü, ancak çözümü berraklaştıramadığı ortamda; tüm demokratik kitle örgütleri, sendikalar ve siyasi partilerle sorunu paylaşarak canlı temas noktalarını yakalamak ve geliştirmek olasılığını göz ardı etti. Bu cümleyi tersinden okursak; bu dönemde sağlık sorunu sadece SES ve TTB’nin sorunuymuş gibi siyasi partileri, sendikaları ve demokratik kitle örgütlerini hiç ilgilendirmedi. Tüm bu örgütlenmeler oyalanırken, Hükümet ‘sahipsiz’ kalan halkın memnuniyetsizliğini de “gören” yerden bazı düzenlemeler yaptı; çözüm arayışını allayıp pulladığı ‘özelleştirme’ büyüsünde aratırken, popülist politikalarla da ortamı sakinleştirdi.

Hükümet, SSK, Bağ-Kur ve Yeşil Kart sahibi hastaların Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık tesislerinden yararlanması amacıyla 01.01.2004 tarihinde yürürlüğe girecek protokol düzenledi ve nüfusun yüzde 83’ünü oluşturan bu kapsamdakiler ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerin hastane çilesini “bitirdi”. En azından daha önce hiç görmedikleri kolaylıklar sağladı. SSK’lılara serbest eczanelerden yararlanma hakkı getirdi. Yeşil kartlıların ayaktan tedavilerinde de ilaç bedelleri ödenmeye başlandı. Toplumun çoğunluğuna sağlanan “olanak” toplumsal muhalefeti bitirdiği gibi seçimlerde de önemli bir kazanım sağladı. Nitekim yukarıda değindiğimiz TÜİK araştırması ile bu hizmetleri alanlar arasında Hükümete seçim kazandıran sayısal bir ilgileşim vardır.

2003–2010 arasında sağlık çalışanlarının önemli bir kesimi sorunları görmesine rağmen içselleştiremedi; bilgilenme eksikliği, örgütsel güvensizlik, halen var olan sistemden yararlanma umudu; onları sağlam olmayan zeminde her an her şeyi yapabilecek topluluk haline getirdi. Başta hekimler olarak sağlık çalışanları bir tarafta batırılan ve içi boşaltılan çağdışı sağlık sistemini görüyor, diğer taraftan “performansa dayalı döner sermaye sistemi” aldatmacasına kanarak performans puanının yükselmesinin etik olmayan yollarını arıyordu. Döner sermaye desteğinin halk kaynaklı olduğunu biliyor, hastanelerin bu sisteme dayanamayacağını hissediyor, ancak sağlığa aktarılan IMF-DB kaynaklı sıcak paranın sağladığı olanaklarla bu sistemle gününü kurtarmaya çalışıyordu.

Sağlıktaki sorunlar 2010’da doruğa çıkarken, yükselen tepki 2011 yılı başında geniş katılımlı eylemleri gündeme getirdi. “Tam gün” yasasının ilk haliyle gerek Sağlık Bakanlığı, gerekse üniversite hastanelerini kapsaması ağırlıklı olarak klinik şefleri, uzmanlar ve öğretim üyelerinde oluşturduğu rahatsızlık, eğitim alamayan asistanlara ve tıp öğrencilerine de yansıdı. Üniversitelerin temel işlevi olan eğitim-öğretim, araştırma, bilimsel çalışmalar yerine sağlık hizmeti sunumunu önceleyen “performans uygulamaları” ise ağırlıklı olarak öğretim üyelerini tedirgin etti. SDP’nin hekim dışı sağlık personelinde oluşturduğu aşırı iş yükü, özlük hakları belirsizliği ve gelecek kaygısı, performans uygulamaları ve “tam gün” rahatsızlığıyla buluştuğunda sağlık sektöründe çalışanların tamamına yakınının sistemden etkilendiği ve tepkisini dillendirdiği gözlendi.

Daha önceki 24 Aralık 2003 ve 10–11 Mart 2004 eylemlerindeki “tuzu kuru eylem kırıcıları” bu defa 13 Mart 2011 öncesinde eylemin savunucusu, hatta mahiyetindeki gruplar için eylemin önünü açan rolündeydiler.

Son eylemlerde, farklı kesimler farklı amaçlarla aynı hedefe, yani AKP hükümetine karşı harekete geçti. 5 Kasım 2003 öncesinde olduğu gibi üst kesim hekimlerden oluşan çıkar gruplarının hedefi ile sağlık emekçilerinin hedefi aynı değildi. Neoliberal politikalara karşı toplum sağlığını korumak amacıyla mücadele veren sağlık emekçileri ile muayenehanelerini korumaya çalışanlar, aile hekimliğinin kıskacına girenler, performans sistemi altında ezilmek istemeyen öğretim üyeleri, mesleki eğitim hakkını kullanmak isteyen tıp öğrencileri, köle gibi çalışan asistanlar ile değişik konumlardaki uzmanların hedefleri farklıydı. Bu kesimlerin içerisinde toplum sağlığını korumak amacıyla hareket edenlerle, toplumun sağlıksızlığından nemalananlar birlikte hareket edebilme ‘becerisini’ gösterdiler. Bu paradoks yapılan/yapılacak eylemlerin amaç ve hedefini de sorgulanır hale getirmektedir.

Hükümetin sağlıkla ilgili politikaları “paran kadar sağlık” anlayışına uygun yani toplum sağlığını bozan politikalar ise toplumun sağlıklı olma halini toplumla birlikte savunmak hekimlerin de haklarını savunmak anlamına gelecek, doğal olarak eylemin tek çıkar grubu toplum olacaktır. Böylece de eylemlerin tarafları ve safları netleşecektir. Aksi takdirde ‘meslekçi’ yaklaşımla ‘hak’ arayan meslek gruplarının çıkarlarını savunmak yanılsama ya da bazı çıkar gruplarına hizmet etme anlamına gelecektir. Sağlık Bakanlığı 2003 grevinde nasıl performans uygulamaları ile Bakanlığa bağlı hastanelerde sağlık personelini bölüp yönettiyse, 2011 de bu kez üniversite öğretim üyelerine sağlayacağı ‘haklar’ karşı duruşu bölmeye yetecektir. Nitekim hükümetin “Torba Yasa” [17] ile üniversitelerde döner sermayenin kullanımına ilişkin yaptığı düzenlemeler öğretim üyelerinin payını kısmen artırmayı amaçlamaktadır.

Bu dönemde SES’in daha homojen olan kitlesine uygun politikaları, amaç ve hedeflerini belirlemesi kolaylaşırken; homojen olmayan kitlesini yönlendirmek zorunda olan TTB’nin amaç ve hedef belirlerken tercihlerini hekimlerin elit kesimi lehine kullanarak zorlandığını da söyleyebiliriz. Emekten yana mücadele veren hekimlerin eylemlilik sürecinde yanında olacağını düşünen TTB yönetimi muayenehane beklentileri ve performans sıkıntıları nedeniyle ağırlıklı olarak uzman hekimlere yönelik politikalar üretti ve onların sorunlarını öne çıkarttı. Bir örnek vermek gerekirse “muayenehanelerimizin açılmasına ve çalıştırılmasına engel her türlü yaptırıma karşı duracağız” türünden basın açıklamaları tam da 13 Mart mitingi arifesinde (4 Şubat 2011) Tabip Odası yönetimleri tarafından yapıldı. Uzmanlık dernekleri TTB saflarında 13 Mart mitinginin lokomotifi oldu.

SDP’ne karşı süren 8 yıllık mücadele sürecinde ulaşılamayan ya da farkındalık/duyarlılık oluşturulamayan diğer meslek örgütleri, sendikalar ve siyasi partilerdeki (kadro düzeyinde de olsa) olumlu yöndeki gelişmeler 13 Mart eylemlilik sürecine pozitif katkı sağladı. Sonuçta 13 Mart mitingi kimisinin beklemediği, ancak izlenen politikalara denk düşen niceliksel bir katılımla gerçekleşti. Mitinge katılan 30 bin kişilik farklı katmanlar farklı beklentiler doğrultusunda coşkuyu yaşadılar.

13 Mart mitingi 19–20 Nisan grevinin de habercisi oldu. Her kesimden destek alan 19–20 Nisan grevi durumun hassasiyetini Sağlık Bakanlığı’na bir kez daha hatırlatmıştı. Nitekim gerek Başbakan gerek Sağlık Bakanının greve ilişkin agresif tepkisi ve başlatılan soruşturmalar başarının göstergesiydi. Miting ve grev sonrasında Hükümet mesajı almıştı. Tabi ki gerekeni de yapacaktı!...

SONUÇ

Sağlıkta dönüşümün özeti; ‘paralı’ (eşitsiz/paran kadar), ‘kaliteli’ (verimli), ‘ticari’ (kâr amaçlı), ‘konforlu’ (müşteri odaklı) sağlık hizmeti… Sağlık hizmeti; mal ve hizmetler üreten ‘ekonomik etkinlik’, alınır-satılır ‘meta’ ve hizmeti alanlar ‘müşteri’… Sektör, sağlık işletmelerine dönüşüyor…

Piyasalaşma süreci içinde ele alınması mümkün olmayan sağlık ve eğitim alanı parasallaştırılarak biçimlenirken; sistemin aktörü olmaya zorlanan sağlık emekçileri, tıp öğrencileri ve öğretim üyeleri de artık sermayenin öncelikleri arasında sayılan; müşteri memnuniyeti, yüksek verimlilik, maliyet-yarar analizi, arz-talep yasaları, kâr, piyasa güçleri, mali bütçe ve kısıtlılıklar gibi kavramları bilmek zorunda bırakılıyor. Sağlıkta emek; toplumsal ve sosyal işlevler için değil şirketlerin daha fazla gelişmesi ve kâr elde etmesine katkı sağlamak için biçimlenen araç olarak görülüyor.

Öyle bir hükümet ki; tüm icraatlarını uluslararası sermayenin direktiflerine uygun olarak gerçekleştiriyor.

Öyle bir Sosyal Güvenlik Kurumu ki; hekimlerin isteyebileceği tetkiklerden, yazabilecekleri ilaçlara ve diğer tedavi biçimlerine kadar sağlıkla ilgili her türlü prosedürü kurallara bağlıyor. Öyle ki, tıp eğitiminden tıp uygulamalarına, ilaç üretiminden tüketimine kadar her türlü yaptırım bir komisyon marifetiyle yönlendiriliyor.

Belirlenen hedeflere ulaşmak için hazırlanan şabloncu hukuk sistemi Türkiye gerçekleriyle örtüşmediği için uygulamada “doku uyuşmazlığı” yaşanıyor; hukuksal düzenlemeler yamalı bohça gibi, hukuk ile uygulama arasında geniş açılar oluşuyor, sürekli bir taraf açıkta kalıyor. Toplum, sahteci uygulamalarla aldatılıyor. Hükümet sağlık hizmetleriyle ilgili bulduğu seçim kazandıran büyülü “çözüm” yöntemleri ile SDP içindeki gizli radikal politikalarını da sürekli ertelemek zorunda kalıyor. Ve yeni bir seçim öncesine geldik. Görünen odur ki; hedefe uygun “gerçek politikalar” AKP’nin artık hükümette kalma umudunun tükendiği bir dönemde ya da olası yeni başka bir hükümet tarafından uygulamaya sokulacak.

Sağlık çalışanlarının tümü sistemden rahatsız, ancak sağlık örgütlenmelerinin kısa erimli pragmatist politikaları ve hükümetin çıkar grupları üzerinden çalışanları bölen, dayanışmayı kıran karşı faaliyetleri eylem ve etkinlikleri kısır döngüye sokmaktadır.

Doğum öncesinden ölüme kadar tüm toplumu ilgilendiren sağlıkla ilgili politikaların sadece sağlık disiplinleri tarafından gündeme taşınması düşündürücüdür. Son dönemde SES ve TTB önderliğinde umut verici ve geniş katılımlı eylemler yapılmıştır. Ancak, tüm emek cephesini doğrudan ilgilendiren sağlık gibi bir konuda yarın ne olacağı/yapılacağı belirsizliğini korumaktadır. Son yapılan eylemden çıkartılması gereken en önemli sonuç; tarihlere kilitlenen niceliksel eylemler yerine, neoliberal politikaların sağlığa yansımalarının tüm topluma anlatılmasının, toplumla birlikte, toplum için nitelikli eylemler düzenlenmesinin anlaşılır ve uygulanabilir olduğudur. Orta ve uzun erimli birlikteliklerin koşulları vardır. Dönemsel birlikteliklerde ilkelerin emek cephesinin beklentileriyle örtüşmediği durumlarda da “doku uyuşmazlığı” yaşanacaktır.



[1] Emiroğlu C., “Sosyal Güvenlik Hakkı, Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve ‘Sağlıkta Dönüşüm’” Özgürlük Dünyası, Nisan 2004, Sayı 144 (s.41-64).

[2] Emiroğlu C., “Sağlıkta son tango”, Özgürlük Dünyası, Eylül 2009, Sayı 209 (s.55-64).

[3] “Türkiye: Yaygınlığı ve Verimliliği İyileştirmek Amacıyla Sağlık Sektöründe Yapılan Reformlar”, DB Raporu, Haziran 2002.

[4] Sağlıkta Dönüşüm Projesi, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı, 2003.

[5] 16.6.2006 tarih ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu.

[6] Cumhuriyet gazetesi, 28.3.2011

[7] 21.1.2010 Tarih ve 5947 sayılı Üniversite ve Sağlık Personelinin Tam Gün Çalışmasına ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun.

[8] İstanbul Eczacı Odası, “Eczacılık Alanında Yaşanan Sorunlar Raporu”, http://www.istanbuleczaciodasi.org.tr (Erişim: 23.5.2011).

[9] Tüm Eczacı Kooperatifleri Birliği Başkanı Abdullah Özyiğit STAR Gazetesi, 13 Eylül 2009.

[11] Yükseköğretim Kurumlarında Döner Sermaye Gelirlerinden Yapılacak Ek Ödemenin Dağıtılmasında Uygulanacak Usul ve Esaslara İlişkin Yönetmeliğe karşı TTB tarafından Danıştaya açılan dava metninden.

[13] Kamu Personel Kanunu Tasarısı, Geçici Madde 17.

[14] TTB Merkez Konseyi Basın Açıklaması, 10 Temmuz 2009.

[15] “Hekimlerin Değerlendirmesi ile Performansa Dayalı Ödeme”, Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu, 2009, Ankara.

[16] Sağlık Bakanlığı’na Bağlı İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Kurumlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönerge, 01.01.2004.

[17] 17.2.2011 tarihli ve 6114 sayılı Torba Yasa, m.17/b.